Screening mammografico

Il carcinoma della mammella rappresenta ancora oggi il tumore più frequente nella popolazione femminile, sia per incidenza sia per mortalità. La probabilità di ammalarsi aumenta progressivamente con l’età: dato il continuo invecchiamento della popolazione residente in Italia, i casi di questa malattia sono aumentati.

Negli anni Novanta, i tassi di mortalità in Italia per tumore della mammella aggiustati per età (quindi corretti tenendo conto dell’incremento di donne che si ammalano in accordo con l’invecchiamento della popolazione) sono diminuiti di circa il 20%. Lo stesso vale per gli Stati Uniti, la Gran Bretagna e alcuni altri Paesi del mondo occidentale. Questa diminuzione della mortalità, accanto a un lieve ma costante incremento dell’incidenza, dipende probabilmente dal miglioramento delle possibilità di cura, soprattutto per le lesioni diagnosticate precocemente.

Secondo uno studio del 2005, circa il 45% della riduzione della mortalità osservata negli ultimi 10-20 anni nei principali Paesi occidentali, Italia compresa, può essere associato all’effetto dello screening mammografico, inteso sia come programmi organizzati che come controlli periodici su base spontanea. Il restante 55% sembrerebbe invece dipendere dagli effetti delle terapie adiuvanti (chemioterapia e ormonoterapia).

L’obiettivo principale dei programmi di screening mammografico e di tutti i programmi organizzati di diagnosi precoce dei tumori della mammella è diminuire la mortalità specifica per cancro della mammella nella popolazione invitata a effettuare controlli periodici. Grazie all’anticipazione diagnostica non solo si possono ridurre i tassi di malattia diagnosticata in stadio avanzato, ma si può decisamente migliorare la qualità di vita delle pazienti, favorendo la diffusione di trattamenti di tipo conservativo.

L’offerta della mammografia attraverso un programma organizzato rivolto in modo attivo a tutta la popolazione favorisce l’equità di accesso anche per le donne più svantaggiate o meno consapevoli dell’importanza della prevenzione secondaria.

Cosa dice l'evidence

Tra la metà degli anni Sessanta e gli anni Novanta sono stati condotti 8 studi randomizzati, con oltre 650 mila donne arruolate, per valutare l’efficacia dello screening mammografico nel ridurre la mortalità per cancro della mammella. Tutti questi studi sono piuttosto eterogenei in termini di test di screening offerto (mammografia in una o due proiezioni, singola o doppia lettura, qualità del test, associazione dell’esame clinico), fasce di età coinvolte e frequenza dell’intervallo di screening.

Nel 2001, una metanalisi pubblicata dal Cochrane database of Systematic Reviews ha messo in discussione l’efficacia dello screening mammografico nel ridurre la mortalità da cancro della mammella. L’ Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (Iarc) di Lione ha quindi deciso di riunire un gruppo di lavoro per valutare nuovamente le evidenze scientifiche disponibili riguardo all’efficacia dello screening mammografico. Le stime conclusive sono riportate in “Breast cancer screening”, settimo volume degli Iarc Handbooks of Cancer Prevention: partecipare allo screening organizzato su invito attivo, secondo quanto indicato dalle linee guida internazionali (50-69 anni con mammografia biennale), riduce del 35% la probabilità di morire per cancro della mammella.

Oltre a confermare la necessità di assicurare alla popolazione femminile di questa fascia di età l’attivazione di screening di popolazione secondo i protocolli indicati, il gruppo di lavoro Iarc ha ribadito che il trasferimento dei risultati ottenuti negli studi controllati al servizio sanitario e ai programmi di sanità pubblica conseguenti richiede che siano assicurati almeno gli stessi livelli qualitativi (se non superiori). Per raggiungere questo obiettivo occorre non solo una buona formazione degli operatori, ma anche lo sviluppo di un adeguato programma di assicurazione di qualità, come raccomandato dalle Linee guida europee (European guidelines for quality assurance in mammography screening - third edition, pdf, 435 Kb), pubblicate nel 2001 dalla Commissione europea. Sono state pubblicate anche quelle del 2006 (European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis- quarta edizione, pdf 155 Kb).

Il problema dei cancri di intervallo

Il cancro di intervallo è definito come un carcinoma che compare dopo un processo di screening risultato negativo e prima del passaggio di screening successivo. Si tratta di un porblema tipico dei programmi di screening organizzato, che agli occhi dell’opinione pubblica viene percepito come un errore grave e che può quindi condizionare in modo molto negativo l’andamento dell'intero programma. Dal canto loro, gli operatori e in particolare i radiologi temono questo pur inevitabile fenomeno, legato ai limiti intrinseci del test ma anche all’errore umano, per i suoi effetti sulla propria immagine professionale e per le implicazioni medico-legali e assicurative a cui può portare.

In questo scenario, la Dgps del ministero della Salute ha prodotto un documento (pdf 128 kb) con cui prende posizione in merito al fenomeno dei cancri di intervallo e, in generale, riguardo ai possibili limiti dello screening mammografico. La necessità di affrontare specificamente questi aspetti deriva dal fatto che il programma di screening, per le sue caratteristiche, è peculiare rispetto agli altri ambiti dell’assistenza clinica. Si tratta infatti di un intervento di sanità pubblica basato sull’invito attivo di persone asintomatiche (e non nella gestione di una domanda sanitaria posta da individui sintomatici), caratterizzato da una sistematica attività di monitoraggio che riguarda non solo i successi, ma anche gli insuccessi.