Screening colorettale

In Italia, così come in molti Paesi occidentali, i tumori del colon retto rappresentano un rilevante problema sanitario. Queste le stime della Iarc per il 2002 (Globocan 2002):

• incidenza: 20.457 nuovi casi all’anno fra gli uomini e 17.276 fra le donne (tassi standardizzati per 100 mila: 39,3 e 26,6). Fra gli uomini, il cancro del colon retto (Ccr) è al terzo posto per incidenza, dopo quello del polmone e della prostata, mentre tra le donne si colloca al secondo posto, dopo il cancro della mammella
• mortalità: 9.061 decessi fra gli uomini e 7.909 fra le donne (tassi standardizzati per 100 mila: 16,5 e 10,9)
• prevalenza: 111.340 persone si sono ammalate di tumore del colon retto negli ultimi 5 anni e sono ancora vive (59.513 maschi e 51.827 femmine). In entrambi i sessi si è registrata una significativa tendenza all’aumento dell’incidenza dalla metà degli anni Ottanta alla fine degli anni Novanta, a cui ha corrisposto una lieve ma significativa riduzione della mortalità.
  

Lo screening del tumore colorettale ha due possibili obiettivi: identificare precocemente le forme neoplastiche invasive e rimuovere i polipi adenomatosi, interrompendo così la storia naturale della malattia e la possibile progressione a cancro. Negli ultimi anni sono stati proposti diversi metodi per effettuare lo screening del Ccr, ognuno con vantaggi e svantaggi specifici. I più sperimentati sono:

• la ricerca del sangue occulto fecale (Sof), che ha l’obiettivo di identificare prevalentemente, anche se non esclusivamente, i tumori invasivi e mira alla riduzione della mortalità per Ccr
• la rettosigmoidoscopia (Rss), che ha l’obiettivo di identificare, e successivamente trattare, gli adenomi colici, mirando a ridurre l’incidenza di cancro e quindi la mortalità.

In Italia gran parte dei programmi di screening di popolazione si basano sull’esame del Sof, altri sulla Rss. Attualmente non esistono elementi sufficienti per fornire indicazioni univoche a favore dell’uno o dell’altro metodo.

Ricerca del sangue occulto nelle feci

Esistonodue tipi di test per la ricerca del Sof: i test al guaiaco, che sfruttano l’attività perossidasica dell’emoglobina (anche di origine animale), e i test immunochimici, specifici per l’emoglobina umana.

La ricerca del Sof con test al guaiaco è associata a una riduzione della mortalità per Ccr: quattro trial randomizzati e controllati hanno mostrato una riduzione della mortalità per neoplasia colorettale in soggetti sottoposti alla ricerca del Sof con test al guaiaco, da un minimo del 15% a un massimo del 33%. In base ai dati di una metanalisi pubblicata dal Cochrane database of Systematic Reviews, su 10 mila persone invitate a effettuare un Sof nell’ambito di un programma di screening, ci si attendono 8,5 morti da Ccr in meno nell’arco di 10 anni, se due terzi effettuano almeno un test.

In generale, i test immunochimici hanno un migliore rapporto costo-benefici. In accordo con la maggior parte delle esperienze italiane e internazionali, dovrebbero essere offerti come test di primo livello, ogni due anni, alla popolazione di entrambi i sessi di età compresa tra 50 e 70 o 74 anni.

Rettosigmoidoscopia

Ci sono diverse evidenze scientifiche a favore dell’impiego della Rss come test di screening, anche se ancora non sono conclusi i trial in corso. Questi i risultati principali:

• la Rss, seguita da colonscopia totale (Ct) in caso si rilevino lesioni distali a rischio, permette di identificare circa il 70% delle lesioni avanzate prevalenti
• si stima che un’unica Rss effettuata tra i 55 e i 60 anni possa prevenire il 70% dei tumori distali in soggetti di 58-74 anni e il 50% in persone di 75-79 anni
• a parità di partecipazione allo screening, una sola Rss tra 55 e 60 anni consente di identificare una quota di Ccr e di adenomi avanzati pari almeno al totale di quelli osservati dopo 5 (per il Ccr) e 8 (per gli adenomi avanzati) round di screening con Sof biennale
• nello studio di confronto italiano che ha utilizzato il Sof immunologico, le stime corrispondenti sono di 2-3 round per il Ccr e 4-5 round per gli adenomi avanzati • le complicanze gravi associate sono relativamente rare (1-2 perforazioni ogni 20 mila esami) e anche quelle più lievi sono poco frequenti (2-5 casi su 1000).

Non ci sono ancora dati definitivi sulla durata dell’effetto protettivo di una singola Rss. Al momento, i pianificatori dovrebbero lasciare aperta la possibilità di eseguirla ogni 10 anni, oppure una volta nella vita all’età di circa 60 anni.

Sulla base degli studi europei, è quindi accettabile offrire la Rss come test di screening. Si raccomanda di eseguire una Rss tra 58 e 60 anni. Al termine dei trial in corso, si potrà stimare meglio la durata dell’effetto protettivo e definire l’intervallo ottimale per un’eventuale ripetizione del test.

Colonscopia totale

La colonscopia totale è il test di riferimento nella diagnosi delle lesioni del colon retto e si applica:

• nella sorveglianza dei soggetti ad alto rischio
• nella diagnosi nei soggetti asintomatici (ogni 10 anni)
• negli accertamenti di secondo livello
• come test di screening di primo livello in progetti pilota.

L’efficacia della Ct come test di screening di primo livello nella riduzione di mortalità per Ccr non è ancora stata dimostrata. In base a evidenze indirette, si stima che possa ridurre del 76-90% l’incidenza di Ccr.

Non è opportuno a oggi realizzare un programma di screening basato sulla Ct, non solo per la scarsa disponibilità di risorse endoscopiche, ma anche per la ridotta compliance del test e per la non trascurabile frequenza di complicazioni gravi, soprattutto per esami ripetuti.