In bella vista - Lea, focus sulla prevenzione delle malattie croniche

Il 18 marzo 2017 è stato pubblicato nella Gazzetta ufficiale n. 65 il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (DPCM) del 12 gennaio 2017 con i nuovi Livelli Essenziali di Assistenza - LEA che sostituisce integralmente quello del 2001. Il nuovo decreto è l’esito di un lavoro condiviso tra Stato, Regioni e Società scientifiche. Mentre il precedente decreto aveva un carattere sostanzialmente ricognitivo e si limitava ad una descrizione generica, l’attuale provvedimento ha carattere effettivamente costitutivo, proponendosi come la fonte primaria per la definizione delle “attività, dei servizi e delle prestazioni” garantite ai cittadini con le risorse pubbliche messe a disposizione del Servizio sanitario nazionale. Tra le principali caratteristiche e novità il nuovo provvedimento ridefinisce e aggiorna gli elenchi delle malattie rare e delle malattie croniche e invalidanti che danno diritto all’esenzione e presta una maggiore attenzione alla sorveglianza e prevenzione delle malattie croniche, inclusi la promozione di stili di vita sani, i programmi organizzati di screening e la sorveglianza e prevenzione nutrizionale.

In un’intervista scritta Stefania Vasselli, della Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria, Ufficio VIII (Promozione della salute e prevenzione e controllo delle malattie cronico-degenerative), ci illustra le novità del provvedimento in materia di prevenzione delle malattie croniche e sottolinea il rapporto tra il LEA della Prevenzione e il Piano Nazionale della Prevenzione (PNP).

Dott.ssa Vasselli, quali sono le più importanti novità del primo livello di assistenza (“Prevenzione collettiva e sanità pubblica╦«) introdotte dal nuovo provvedimento? E perché era necessario questo aggiornamento?
Con i Piani Nazionali della Prevenzione (vigente e passati) e con il programma di governo Guadagnare Salute, la promozione della salute e la prevenzione delle malattie croniche sono diventate priorità della sanità pubblica italiana. La revisione dei LEA ha tenuto conto di questi orientamenti strategici superando la precedente impostazione (DPCM n. 26 del 29 Novembre 2001) che, nell’ambito dell’Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro, era centrata su prestazioni individuali e non dava spazio e dignità di servizio ad azioni connesse appunto alla promozione della salute, inclusa la sorveglianza di popolazione, e al monitoraggio e alla valutazione delle azioni stesse.
Il DPCM dei nuovi LEA non solo aggiorna la denominazione del livello (da “Assistenza sanitaria collettiva” a “Prevenzione collettiva e sanità pubblica”) con il duplice scopo di indicare la missione (la salute della collettività) ed affermare il principio di prevenzione (azioni mirate ad evitare che le malattie si producano) che caratterizzano tale ambito, ma ne modifica anche radicalmente il modello concettuale, per renderlo più coerente proprio a quanto caratterizza le azioni di prevenzione e sanità pubblica, rispetto alle prestazioni assistenziali, sul lato della domanda, dei beneficiari, delle modalità di realizzazione, dei modelli organizzativi, della misurabilità. A tal fine, la nuova schematizzazione introduce, per ciascuna delle 7 aree in cui si declina la Prevenzione collettiva e sanità pubblica, una suddivisione dell’area stessa nei seguenti tre elementi:

  • Programmi: individuano gli interventi che dovrebbero essere ricompresi nella Prevenzione collettiva e sanità pubblica. Per definizione, un programma si caratterizza per l’esplicitazione di obiettivi misurabili e per la valutazione del loro raggiungimento;
  • Componenti del programma: specificano le principali linee di attività che dovrebbero costituire, garantendone l’efficacia e la qualità, un programma di salute pubblica;
  • Prestazioni: azioni o prodotti usufruibili dai beneficiari degli interventi.

Nella Prevenzione collettiva e sanità pubblica compare la “sorveglianza e prevenzione primaria delle malattie croniche, inclusi gli stili di vita sani ed i programmi organizzati di screening”, quali sono i programmi e le attività previste in questo ambito?
Sono 9 programmi che si armonizzano con Guadagnare salute e con il PNP 2014-2018. Di seguito l’elenco dei 9 programmi:

  • F1: Cooperazione dei sistemi sanitari con altre istituzioni, con organizzazioni ed enti della collettività, per l’attuazione di programmi inter-settoriali con il coinvolgimento dei cittadini, secondo i principi del Programma nazionale “Guadagnare salute” (DPCM 4.5.2007);
  • F2: Sorveglianza dei fattori di rischio di malattie croniche e degli stili di vita nella popolazione;
  • F3: Prevenzione delle malattie croniche epidemiologicamente più rilevanti, promozione di comportamenti favorevoli alla salute, secondo priorità ed indicazioni concordate a livello nazionale;
  • F4: Prevenzione e contrasto del tabagismo, del consumo a rischio di alcol;
  • F5: Promozione dell’attività fisica e tutela sanitaria dell’attività fisica;
  • F6: Promozione di una sana alimentazione per favorire stili di vita salutari;
  • F7: Promozione, protezione e sostegno dell'allattamento al seno e di una corretta alimentazione complementare;
  • F8: Screening oncologici definiti dall’Accordo Stato Regioni del 23 marzo 20052004 e dal Piano nazionale della prevenzione 2014-2018;
  • F9: Prevenzione delle dipendenze.

Qual è il rapporto tra questa area del LEA della Prevenzione e il PNP?
Bisogna ricordare che l’impianto del PNP 2014-2018 è stato completamente rinnovato rispetto al passato: si tratta infatti di un Piano di quinquennio, con obiettivi ad elevata valenza strategica, misurabili attraverso indicatori e relativi standard, perseguibili contemporaneamente da tutte le Regioni mediante la messa a punto di programmi integrati e trasversali che, partendo dagli specifici contesti locali nonché puntando su un approccio il più possibile intersettoriale e multifattoriale, permettano di raggiungere gli outcome attesi. Elementi chiave di questa nuova impostazione sono richiamati nella vision, nei principi e nelle priorità del documento di Piano che ora si ritrovano tutti nei programmi garantiti dal LEA della Prevenzione. Mi riferisco sia ai determinanti di salute/fattori di rischio che il PNP e i LEA intendono promuovere o contrastare (in particolare i 4 fattori di Guadagnare salute), sia alle modalità di intervento nonché a ruoli e funzioni degli attori coinvolti che tanto il PNP che i LEA definiscono come strategici e funzionali al raggiungimento degli obiettivi di salute fissati.

Quali sono i punti in cui il LEA della Prevenzione si raccorda al PNP?
Vorrei sottolineare cinque punti:

  • il PNP si basa su un approccio setting-specifico (scuole, ambienti di lavoro, comunità locali, servizi sanitari). Analogamente i programmi F4, F5, F6, F9 del LEA in questione prevedono lo sviluppo per “setting” (ambiente scolastico, ambiente di lavoro, comunità) di interventi (per il contrasto al tabagismo, la promozione dell’attività motoria e di una sana alimentazione, la prevenzione delle dipendenze) condivisi tra servizi sanitari e sociosanitari, istituzioni educative, “datori di lavoro”;
  • il PNP investe fortemente sulla salute considerando l’intero arco della vita (approccio life course) e mirando: all’empowerment (individuale e di comunità) per l’adozione di scelte salutari attraverso lo sviluppo delle life skills e la mobilitazione delle risorse delle comunità; al supporto alla creazione di comunità resilienti e di ambienti favorevoli alla salute; alle attività di formazione e comunicazione come risorse e valori necessari ad una società (di individui e di professionisti) consapevole e competente in salute. Analogamente, il programma F7 del LEA Prevenzione individua tra le sue componenti la formazione del personale sanitario su attività di promozione, protezione e sostegno dell’allattamento al seno, coerente con le linee di indirizzo nazionali, e le campagne informativo-educative rivolte a target specifici di popolazione, quali le donne in gravidanza/allattamento;
  • il PNP identifica, nell’ambito delle strategie individuali per il contrasto alle malattie croniche (chiamata attiva, diagnosi precoce, valutazione integrata e presa in carico sistemica dei soggetti in condizioni di rischio aumentato, attraverso il potenziamento delle risorse individuali finalizzata ad una modifica degli stili di vita, l’attivazione di percorsi terapeutico assistenziali multidisciplinari per una presa in carico “sistemica”, l’identificazione precoce, con programmi di popolazione, dei soggetti a rischio per i carcinomi della cervice uterina, della mammella e del colon retto per età) lo strumento del consiglio breve da parte di operatori sanitari nei contesti sanitari “opportunistici”. Anche il LEA della prevenzione propone l’offerta del counseling individuale trasversalmente a tutti i programmi di promozione di sani stili di vita nonché, come il PNP, ingloba nella sorveglianza dell’impatto, in termini di efficacia, di tali programmi anche la valutazione della performance e della qualità dei processi e la realizzazione di azioni volte a migliorarle (es. il potenziamento e l’adeguamento dei sistemi informativi);
  • il PNP enfatizza la necessità di rafforzare i sistemi informativi e di sorveglianza e di indirizzare le conoscenze ed evidenze disponibili al sostegno dell’azione di advocacy e intersettoriale e alla garanzia dell’accountability della prevenzione. L’intero programma F2 del LEA impegna i servizi sanitari a produrre, utilizzare e comunicare i dati derivanti dalla sorveglianza dei fattori di rischio di malattie croniche e degli stili di vita nella popolazione a istituzioni, operatori sanitari e cittadini; il programma F1 finalizza la diponibilità di tali dati alla elaborazione di profili di salute di comunità, al fine di analizzare i bisogni ed individuare i rischi per la popolazione e per l’ambiente, pianificare gli interventi sanitari, ambientali e sociali e valutarne l’impatto sulla salute; inoltre, lo stesso programma F1 si propone di sostenere l’individuazione di soluzioni ai problemi di salute prioritari, basate su evidenze scientifiche al fine di offrire alla popolazione programmi di promozione della salute sempre più costo efficaci;
  • il PNP introduce un modello di governance della prevenzione basato sul concetto di stewardship ovvero sulla compartecipazione sinergica tra gli interlocutori dei vari livelli (centrali, regionali, aziendali) e gli attori che concorrono al raggiungimento degli obiettivi di salute, e quindi sullo sviluppo di politiche intersettoriali che riconoscano e favoriscano l’impatto sulla salute di tali politiche, in coerenza con la strategia Health in all polices. In questa visione, tutti gli interventi si caratterizzano per essere multidisciplinari e multisettoriali, e quindi per la necessità di coinvolgere oltre al mondo sanitario anche altri ambiti e stakeholder quali la scuola, le istituzioni locali, le associazioni sportive, le imprese, ecc., o, nel caso di interventi più tradizionali come i programmi di screening oncologici che rappresentano profili complessi di assistenza, per la dovuta integrazione di competenze, discipline, modalità organizzative, professionalità e strutture della prevenzione collettiva, dell’assistenza distrettuale ed ospedaliera. Il su citato programma F1 del LEA promuove proprio la costruzione di alleanze tra soggetti istituzionali, sociali, imprenditoriali e professionali per concordare azioni a sostegno di politiche per la salute al fine di promuovere il benessere in tutte le fasce di età.

Questo filo conduttore tra PNP e LEA è un passaggio cruciale per il rafforzamento e la continuità di un disegno coerente di politiche per la salute ma soprattutto è una leva istituzionale fortissima affinché il Servizio sanitario si impegni a tradurre le strategie centrali in azioni sul territorio non opzionali bensì sistematiche e incardinate nella pratica dei servizi stessi.

Per approfondire:
il DPCM 12 gennaio 2017
il  documento “Prevenzione collettiva e sanità pubblica╦«
le slides del Ministero della Salute "I nuovi Livelli essenziali di assistenza"
la sezione Livelli essenziali di assistenza (Lea) sul sito del Ministero della Salute

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Ultimo aggiornamento:
29 maggio 2017