In bella vista: il percorso del Pnp nel triennio 2010-2013

Il Piano nazionale della prevenzione (Pnp) 2010-2012, adottato con Intesa Stato-Regioni 29 aprile 2010 (pdf 284 kb), raccogliendo il testimone dal Pnp 2005-2007 (Intesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 pdf 1,17 Mb), è stato essenzialmente dedicato a cinque ambiti tematici: la sorveglianza epidemiologica, trasversale a ogni ambito più 4 macroaree di intervento, per ciascuna delle quali sono state individuate le Linee di intervento generale (complessivamente 22) e, per ogni Linea, gli obiettivi generali di salute.
Queste le 4 macroaree di intervento:

  1. medicina predittiva
  2. prevenzione universale
  3. prevenzione nella popolazione a rischio
  4. prevenzione delle complicanze e delle recidive di malattia.

Su questa struttura, le Regioni hanno elaborato e adottato formalmente i Piani regionali di prevenzione (Prp), declinando - rispetto alla propria realtà territoriale - gli obiettivi centrali in obiettivi specifici e documentandone lo stato di attuazione. Al ministero della Salute sono stati invece affidati i compito di:

  • accompagnare e sostenere il percorso regionale attraverso l’espressione di una serie di funzioni strategiche (Azioni centrali prioritarie, adottate con decreto ministeriale 4 agosto 2011) riconducibili al modello di governance noto come "stewardship", promosso dall’Oms
  • certificare - presso il Comitato Lea - l’avvenuto raggiungimento degli obiettivi previsti dai Prp per le finalità di cui all’Intesa 23 marzo 2005 (verifica degli adempimenti ai fini dell’accesso ad una quota vincolata del Fondo sanitario nazionale).

Con l’Accordo sancito in Conferenza Stato-Regioni in data 7 febbraio 2013, si è provveduto a prorogare al 31 dicembre 2013 il Pnp 2010-2012, convenendo in particolare di:

  • confermare il vincolo della certificazione ai fini dell’accesso al finanziamento previsto dagli obiettivi di Piano
  • confermare, per l’annualità 2013, il sistema di valutazione dei Prp di cui all’Intesa Stato-Regioni 10 febbraio 2011 (pdf 4,1 Mb) di adozione del “Documento per la valutazione dei Prp 2010-2012”
  • procedere alla riprogrammazione dei Prp per l’anno 2013 secondo criteri funzionali al superamento delle criticità e al miglioramento dei programmi
  • avviare i lavori per l’elaborazione del nuovo Pnp, per il quinquennio 2014–2018, attualmente in corso di predisposizione.

Tra le attività centrali a supporto del Pnp, un forte investimento è stato fatto, attraverso il coinvolgimento dell’Iss-Cnesps mediante specifica convenzione, nella promozione della qualità della programmazione/progettazione a livello intra-regionale e centrale, come prerequisito dell’azione. Affinché sia efficace, la programmazione deve inoltre dotarsi di validi strumenti di monitoraggio e valutazione dell’attuazione e dell’impatto delle azioni messe in campo. Pertanto il Pnp ha anche fortemente ribadito la necessità di disporre sistematicamente di dati e informazioni per identificare i problemi di salute, scegliere le soluzioni (utilizzando o producendo “evidenze”) e valutarne gli effetti.

Nel complesso, nei 4 anni di vigenza del Piano, i Prp hanno prodotto 740 tra programmi e progetti, con una distribuzione tra macroaree che vede un investimento assolutamente prioritario nella prevenzione universale (470 progetti/programmi pari al 64% del totale), e all’interno di questa, nella Linea di intervento “Prevenzione e sorveglianza di abitudini, comportamenti, stili di vita non salutari e patologie correlate” (154 progetti/programmi, ovvero circa un terzo della prevenzione universale e un quinto dell’insieme dei progetti/programmi), la quale sostanzialmente declina, a livello regionale/locale, obiettivi e azioni del programma nazionale Guadagnare salute. Sebbene infatti tutte le Regioni abbiano coperto le 4 macroaree, gli sforzi si sono prevalentemente concentrati sulla “promozione della salute”, secondo l’approccio multifattoriale e life-course (programmi integrati sui 4 principali fattori di rischio delle malattie croniche - fumo, alcol, inattività fisica, alimentazione non corretta – da attuarsi su diversi target di popolazione, a partire dall’infanzia e quindi privilegiando l’alleanza con la scuola, e in vari setting) che viene raccomandato a livello internazionale per il contrasto alle malattie croniche.

La valutazione

Riguardo alla valutazione formale dei Prp, sebbene nel triennio 2010-12 tutte le Regioni siano state certificate per l’adempimento relativo ai Piani, circa il 30% del totale dei progetti/programmi ha incontrato ostacoli nell'attuazione che hanno impedito il completo raggiungimento dei risultati attesi, o, in alcuni casi, l’avvio stesso delle attività. L’evidenza che, il più delle volte, tali ostacoli siano riconducibili a “debolezze” nel processo di pianificazione (come per esempio, incoerenza tra Quadro strategico e Piano operativo; scelta di indicatori non “realistici” nella pratica o non alimentati dai flussi informativi correnti; disallineamento temporale tra pianificazione, attuazione e rendicontazione dei risultati; mancata stima dei costi; assenza di sistemi di monitoraggio locale in grado di individuare tempestivamente eventuali criticità per apportare adeguate correzioni in corso d’opera), ha rafforzato l’esigenza di investire ulteriormente nel supporto alla pianificazione regionale e nella messa a punto di metodi e strumenti di applicazione e di verifica, ex ante, di un solido impianto logico-concettuale alla base della programmazione e, quindi, della valutazione.

La necessità, emersa nel biennio 2011-12, di ri-orientare e rendere più efficace la programmazione, si è tradotta nella formulazione, condivisa tra livello centrale e regionale all’interno dell’Accordo Stato Regioni 7 febbraio 2013, di alcuni criteri che contribuissero al superamento delle più evidenti criticità (ad esempio, identificazione di una adeguata e opportunamente quantificata copertura della popolazione beneficiaria; scelta di indicatori realistici, preferibilmente di output o di proxy di esito, in grado di misurare il progressivo raggiungimento dell’obiettivo di salute; individuazione di tutti i gruppi di interesse così come dei vincoli esterni alla realizzazione degli interventi,…), anche nell’ottica di una maggiore integrazione e trasversalità della programmazione, che è uno dei principi chiave dell’elaborando Pnp 2014-2018. La risposta a questi criteri della programmazione regionale per il 2013, si è prevalentemente espressa attraverso un “ridimensionamento” delle azioni, non solo nel senso di interruzione dei progetti che non sono riusciti a superare ostacoli strutturali (risorse inadeguate, impedimenti organizzativo-procedurali, mancato o difficile incardinamento degli obiettivi del Prp nelle attività istituzionali delle Asl, ecc) ma anche nella direzione, più vicina alla visione del nuovo Piano, di contenere la dispersione progettuale a favore invece della sinergia degli interventi all’interno di un disegno più organico di programmazione. L’attuazione della programmazione 2013 verrà valutata e certificata nel corso del 2014.

Una valutazione generale del Pnp, ovvero più ampia rispetto alle finalità della certificazione 2010-2012, è stata svolta, su mandato di Ministero e Regioni, dal Cnesps con l’obiettivo di enucleare punti di forza e di debolezza del percorso del Piano per trarne indicazioni utili a guidare le scelte di impostazione del nuovo Pnp. A tale scopo, in 11 Regioni, selezionate con criteri di convenienza, è stata effettuata fra aprile e luglio 2013 una indagine che ha coinvolto tre diversi gruppi di attori, per un totale di 121 persone: il referente regionale del Prp, un gruppo di operatori che ha attivamente preso parte alla elaborazione del Prp, un gruppo di professionisti che ha partecipato alla realizzazione del Prp a livello di Asl. Sulla base della preliminare identificazione, da parte degli stessi attori coinvolti, degli “oggetti di valutazione” e delle relative “domande di valutazione”, sono stati raccolti dati qualitativi (opinioni, convinzioni, percezioni) sui principali aspetti di processo del Pnp e dei Prp, e, dall’analisi di questi, ricavate alcune “lezioni” che possono fungere da raccomandazioni per la futura programmazione.

Verso il nuovo Pnp

Fra le idee prevalenti emerse nell’indagine condotta dal Cnesps, la qualità del percorso per l’elaborazione dei Prp è stata percepita come una vera “buona pratica” e una reale opportunità per la crescita culturale del sistema: nella maggior parte dei casi, i Prp sono stati redatti in base all’analisi dei problemi di salute e alla scelta di priorità seguendo criteri diversi, a seconda dei contesti regionali, ma in genere ben giustificati. Per definire le azioni è stata proposta una metodologia uniforme per tutti i progetti che ne ha permesso la confrontabilità e l’analisi da parte dei professionisti locali e del livello centrale. Per la prima volta, la pianificazione, strutturata, delle attività di prevenzione ha avuto ricadute in termini di visibilità per le strutture della prevenzione e per i professionisti in esse coinvolti e ha contribuito all’evoluzione della governance a livello regionale, rinforzando legami e interazioni con le Aziende sanitarie, polarizzando l’attenzione dei sistemi regionali sulla raccolta di informazioni e di dati per leggere i problemi e per valutare gli interventi, promuovendo operativamente l’intersettorialità. Seppur non sempre soddisfacente nelle modalità, la pianificazione della valutazione associata ai progetti, documentabile in loco e al Ministero, costituisce un altro aspetto qualitativamente apprezzabile nella messa a punto dei Prp. La valutazione ha evidenziato che il Pnp, ancorché guidato dall’assessorato alla Salute, sia di fatto intersettoriale, cioè di pertinenza di tutte le Istituzioni con rispettivi ruoli e partecipazioni definiti ma che, nella sua continuazione, dovrebbe servire a consolidare ulteriormente i programmi, migliorandone la copertura di popolazione soprattutto con la “promozione della salute”, assicurando la sostenibilità a quanto già in essere, favorendo la sinergia a livello locale, prevedendo e favorendo la valutazione periodica dello stato di realizzazione e dell’impatto degli interventi.

Questi elementi valutativi hanno significativamente contribuito alla definizione della vision e dei principi del nuovo Piano che continua a riconoscere tra gli obiettivi prioritari il contrasto alle malattie croniche attraverso l’azione sui fattori di rischio modificabili (tabacco, dieta non sana, inattività fisica, consumo dannoso di alcol, ipertensione, dislipidemie, obesità, iperglicemia) e la promozione di stili di vita salutari con un disegno strategico quanto più possibile “intersettoriale”, basato sul principio della “Salute in tutte le politiche” (Health in all policies), recepito nel programma Guadagnare salute, che pone attenzione non solo agli aspetti specificatamente sanitari, ma anche ai determinanti ambientali, sociali ed economici della salute, in particolare a quelli che maggiormente influenzano i comportamenti del singolo e della collettività.

Ultimo aggiornamento:
10 marzo 2014